Reações Adversas aos Alimentos na Infância

Reações Adversas aos Alimentos na Infância:
Intolerância e Alergia Alimentar - Atualização.
Adverse Food Reactions in Childhood. Food Intolerance and Food Allergy - An Update
Lucia Ferro Bricks1
Instituto da Criança Prof. Pedro de Alcântara do H. Clínicas da FMUSP
Uniterrnos: Reações adversas aos alimentos; intolerância alimentar; alergia alimentar; RAST; doenças mediadas por IgE; testes cutâneos;
Keywords: Adverse food reactions; food intolerance; food allergy; food challenges; skin tests; RAST; IgE - mediated diseases
1 - Médica do Instituto da Criança do H. Clínicas da FMUSP

RESUMO:
Neste artigo a autora discute a avaliação pediátrica
de crianças com reações adversas aos alimentos e
descreve os principais exames utilizados para o
diagnóstico da alergia alimentar. Os exames laboratoriais
(PRIK TEST, RAST e TESTES DE PROVOCAÇÃO
ORAL) têm menor importância para o diagnóstico
do que a habilidade do médico em diferenciar
as diversas patologias que cursam com manifestações
clínicas idênticas às das reações adversas
aos alimentos.

Introdução

Em todas as idades, a alimentação é considerada
muito mais do que uma necessidade básica para a
sobrevivência do indivíduo e da espécie, pois além de
suprir os nutrientes necessários ao crescimento, desenvolvimento
e manutenção de funções fisiológicas, envolve
aspectos importantes do relacionamento psicossocial.
Quanto mais jovem a criança, maior a dependência
em relação ao suprimento adequado de nutrientes
e maior o peso do envolvimento emocional relacionado
às práticas alimentares. Portanto, é fácil compreender
que as reações adversas aos alimentos causam
muita angústia e preocupação e que, muitas
vezes, essas reações envolvem problemas emocionais
que nada tem a ver com a ingestão alimentar. Por
outro lado, o enorme número de antígenos alimentares,
a presença de aditivos e contaminantes de
natureza química ou bacteriológica podem facilmente
explicar a elevada freqüência de reações adversas aos
alimentos. A verdadeira incidência dessas reações não
é conhecida e os termos "reação adversa a alimentos",
"alergia alimentar", "hipersensibilidade a alimentos" e
"intolerância alimentar" têm sido utilizados de forma
muitas vezes inapropriada não apenas por leigos, mas
também por profissionais de saúde, por esse motivo,
a Academia Americana de Alergia e Imunologia
propôs as seguintes definições para as reações adversas
aos alimentos:!5>i9
- Reação adversa aos alimentos: é um termo
genérico, aplicado a qualquer reação indesejável após
ingestão de um alimento normalmente tolerado pela
maioria dos indivíduos. As reações adversas aos alimentos
podem ser secundárias à alergia alimentar ou
à intolerância alimentar e englobam uma ampla variedade
de sinais e sintomas. Este termo não tem qualquer
relação com a patogênese das reações e pode ser
aplicado tanto a reações causadas por mecanismos
desconhecidos, como àquelas claramente associadas a
processos metabólicos, farmacológicos ou imunológÍCOS.!
5
- Alergia alimentar ou hipersensibilidade aos
alimentos: o termo alergia é utilizado quando uma
substância, que não é deletéria por si mesma, provoca
uma reação imune com sintomas em alguns indivíduos
e alergia alimentar é um tipo de reação adversa aos alimentos
que envolve mecanismos imunológicos, em
sua maioria caracterizados por reações entre antígenos
e anticorpos ou entre antígenos e linfócitos sensibilizados.
Alergia atópica é um tipo de reação de
hipersensibilidade medida por IgE.22
É importante distinguir antigenicidade de alergenicidade.
Antigenicidade é definida como a habilidade
de uma substância se combinar de forma específica a
um anticorpo produzido por um organismo previamente
sensibilizado. O leite de vaca, por exemplo,
possui numerosas frações proteicas que podem causar
uma resposta imune. Essas proteínas são antigênicas,
pois todas as crianças que ingerem leite de vaca apresentam
resposta imunológica a essas frações proteicas,
mensuráveis por anticorpos séricos da classe IgG. A
alergenicidade, no entanto, é caracterizada por uma
reação imune anormal que determina sintomas clínicos
adversos.36
- Intolerância alimentar: é a denominação que se
aplica a qualquer reação adversa aos alimentos de
caráter não imunológico e que não apresente base psicológica,
podendo ser o resultado de diversos mecanismos
etiológicos e fisiopatológicos.25
A grande maioria das reações adversas aos alimentos
é causada por fatores não imunológicos, como
contaminação, reações farmacológicas, tóxicas, metabólicas,
neuropsicológicas ou idiossincrásicas tratando-
se, portanto, de intolerância alimentar e não alergia
alimentar. 6'!536 Muitas vezes as manisfetações da intolerância
alimentar são muito semelhantes às da alergia
alimentar, como é o caso dos envenenamentos por alimentos
ricos em histamina, e nestes casos tem-se utilizado
os termos "falsa alergia alimentar" ou "reação
anafilactóide".
Algumas vezes é impossível verificar a presença ou
ausência do envolvimento do sistema imunológico nas
reações adversas aos alimentos e ainda existem muitas
controvérsias sobre a verdadeira incidência das manifestações
alérgicas aos alimentos nas diversas populações.
Embora a maioria das reações adversas aos alimentos
seja devida a mecanismos não imunológicos,
muitos estudos têm utilizado uma terminologia inadequada,
classificando como "alergia alimentar" casos de
intolerância alimentar, x
Além disso, diversos trabalhos publicados a
respeito de reações adversas aos alimentos têm sido
realizados de forma inadequada quanto ao desenho
da pesquisa, caracterização dos sinais e sintomas,
número de casos e controle de fatores de erro.
Devido à grande variedade de reações adversas aos
alimentos e às dificuldades no diagnóstico e tratamento
da alergia alimentar, neste trabalho optamos por
trazer ao pediatra geral uma síntese dos artigos que se
referem à abordagem clínica e laboratorial da alergia
alimentar na infância.
Alergia Alimentar na Infância
A maioria das reações aos alimentos de natureza
verdadeiramente alérgica se deve a reações de
hipersensibilidade mediadas por IgE, mas os conhecimentos
sobre a patogênese da alergia alimentar ainda
são incompletos.19 As manifestações clínicas da alergia
alimentar dependem do órgão afetado, sendo mais
comuns os sintomas gastrointestinais, respiratórios e
cutâneos. Os sinais e sintomas variam desde reações
locais, como edema e prurido em lábios, náuseas,
vômitos, diarréia, eczema e urticaria, até manifestações
sistêmicas graves de caráter anafilático.5¿
Incidência e Prevalência da Alergia Alimentar:
É muito difícil estabelecer a verdadeira incidência e
prevalência de alergia alimentar pois, infelizmente, até
o momento não existe nenhum método simples e
objetivo para a confirmação da alergia alimentar.
Existe uma grande variedade de sinais e sintomas
associados à alergia e diversos testes laboratoriais têm
sido propostos para avaliação deste problema. No
entanto, o diagnóstico das reações alérgicas e intolerancias
aos alimentos ainda é feito em bases clínicas
e os testes com dupla-incógnita, envolvendo administração
do alimento suspeito e placebo, ainda são considerados
como "padrão ouro". 15>21
A percepção da alergia alimentar pelos pacientes é
muito diferente dos resultados obtidos por investigadores
com testes alimentares, tanto em freqüência,
como em relação aos principais alimentos alergênicos.
Altman et ai.1 referem que, entre 3943 pessoas entrevistadas,
os alimentos mais relacionados a reações
alérgicas foram: leite de vaca (29,3%); peixe e produtos
do mar (21%); vegetais (19,7%); frutas (19,7%) e
chocolate (11%). A alergia ao amendoim, embora seja
muito comum nos EUA, foi relatada por apenas 5,5%
dos indivíduos entrevistados. Esta percepção sobre as
manifestações alérgicas aos alimentos que não é confirmada
por testes experimentais duplo-cegos tem sido
denominada "falsa alergia alimentar".
A incidência de reações graves ou fatais aos alimentos
também não é conhecida, pois não existe um
código específico para "reação anafilática aos alimentos".
Bock & Dorion4 realizaram um estudo prospectivo
durante dois anos no Colorado (EUA) e identificaram
25 indivíduos (2 a 71 anos) com reações
graves aos alimentos, estimando que essas reações
ocorram em l / 264.000 pessoas / ano. O amendoim
foi responsável por 1/3 das reações.
Sabe-se que em crianças existe uma maior freqüência
de reações aos alimentos (10%) do que em adultos
(3%)21 e que as crianças mais jovens, particularmente
aquelas com menos de um ano de idade, apresentam
maior incidência tanto da alergia alimentar do tipo
sensibilidade imediata, como de outras intolerancias
alimentares com provável patogênese imunológica.
Praticamente todos os casos de enteropatia associada
às proteínas do leite de vaca surgem durante o primeiro
ano de vida.1?
A maioria dos relatos publicados não diferencia a
alergia alimentar da intolerância aos alimentos, sendo
impossível determinar a verdadeira prevalência da
alergia alimentar. Tanto do ponto de vista clínico
como patogênico, alergia e intolerância alimentar são
diferentes, mas ambas apresentam maior incidência
nos três primeiros anos de vida, diminuindo com a
idade. No primeiro ano de vida a prevalência de alergia
e/ou intolerância alimentar é de 15 a 25%, mas
quando checadas por testes duplo-cegos, só são confirmadas
em 5%. A maioria se resolve espontaneamente.
39
Segundo Crespo et ai.10, 48,8% das reações alérgicas
aos alimentos do tipo imediato surgem durante o
primeiro ano de vida; 20,4% entre 12 e 24 meses, e
apenas 10,5% após os 7 anos de idade. Raramente a
alergia alimentar manifesta-se pela primeira vez em
indivíduos adultos e a história natural da alergia
demonstra que muitos alimentos inicialmente sensibilizantes
para crianças passam a ser tolerados mais
tarde.!9
Alimentos mais Associados a Manifestações
Alérgicas:
Mais de 90% das reações alérgicas comprovadas
por trocas duplo-cegas, são causadas por poucos alimentos:
leite, ovos, legumes; trigo e nozes. Menos freqüentemente
temos as reações a peixes e comida do
mar, seguidas por reações a frutas cítricas, melões,
tomates, aipo, arroz, maçãs e milho, entre outros.39
Crespo et ai.10 estudando 525 reações alérgicas do
tipo imediato (mediadas por IgE) em 355 crianças,
encontraram que 23,2% eram sensíveis ao ovo; 20,6%
a peixe; 16,6% ao leite de vaca; 14,1% a frutas; 12,8%
a legumes. Leite, ovos e peixe são responsáveis por
60% das manifestações alérgicas mediadas por IgE em
crianças. Quanto à idade de início das manifestações
clínicas, os mesmos autores observaram que 75% das
crianças alérgicas ao leite de vaca apresentaram manifestações
clínicas nos 6 primeiros meses de vida.
Qualquer tipo de alimento pode determinar manifestações
alérgicas mas, tanto o potencial alergênico
intrínseco, quanto o consumo podem modificar a freqüência
das manifestações alérgicas nas diferentes
faixas etárias ou grupos populacionais. Assim, o leite
de vaca é o alimento mais associado a manifestações
alérgicas em crianças, mas ocupa o quinto lugar em
adultos, seguindo-se em ordem de importância aos
ovos, peixes, mariscos e aipo.21
De acordo com os hábitos de consumo alimentar
observam-se diferentes incidências de manifestações
alérgicas aos alimentos. No Japão, por exemplo, é
comum a alergia à soja, enquanto que na Suécia e
Finlândia são mais freqüentes as alergias a peixe e frutas
cítricas e nos Estados Unidos a alergia ao amendoim.
4-^
Fatores Predisponentes à Alergia:

1. idade: A maioria das reações alérgicas aos alimentos
manifesta-se em crianças de baixa idade. A alergia
ao leite de vaca afeta geralmente crianças com menos
de três anos e o diagnóstico geralmente é feito antes
dos dois anos, entre 6 e 18 meses.3o,3i
A imaturidade da mucosa intestinal e a deficiência fisiológica
de IgA que ocorre no primeiro ano de vida
parecem ser os principais fatores associados à maior
incidência de manifestações alérgicas em lactentes
jovens.223o,36
2. hereditariedade: A tendência a tornar-se alérgico
é herdada e a maioria dos atópicos têm parentes de
primeiro grau (pais e/ou irmãos) com sintomas semelhantes,
mas as reações alérgicas não são limitadas aos
indivíduos atópicos. 12&
Savilahti et al.^o seguiram 183 crianças durante os dois
primeiros anos de vida detectando o surgimento de
manifestações alérgicas em 33% das crianças com
história familiar positiva para atopia, contra 16% nas
crianças com história familiar negativa, sendo que a
hereditariedade foi considerada como o fator preditivo
positivo mais significativo para o surgimento de manifestações
alérgicas.
Os indivíduos apresentam uma predisposição seletiva
para síntese de anticorpos da classe IgE a diversos
antígenos comuns. Essa produção aumentada de IgE
parece estar sob controle genético e ser ligada a
antígenos de histocompatibilidade do tipo HLA.39
3. precocidade do contato com antígenos: Certos
alimentos (como leite, ovos, trigo) na presença de imaturidade
da mucosa gastrointestinal, são mais alergênicos,
pois suas frações antigênicas são mais absorvidas.
Vários estudos têm demonstrado que as crianças amamentadas
ao seio por períodos prolongados apresentam
menor incidência de alergia ao leite de vaca.2233,36
4. potencial alergênico dos alimentos: Os alimentos
diferem em seu potencial alergênico de acordo
com diversos fatores, entre os quais salientam-se o
peso molecular (geralmente entre 18.000 e 36.000 daltons)
e a resistência ao calor e enzimas proteolíticas.
Algumas substâncias de baixo peso molecular (haptenos)
necessitam estar ligadas a carreadores para se
tornarem imunogênicas, como é o caso de muitos aditivos
e do níquel.
Em geral, os alérgenos de origem vegetal são termolábeis,
perdendo seu potencial alergênico após o
cozimento, enquanto que os alérgenos de origem animal
(exceto a albúmina da carne) são termoestáveis.
O leite de vaca possui mais de 25 frações alergênicas,
sendo que as 5 mais freqüentemente envolvidas em
processos alérgicos são: soro-albumina e y-globulina
bovinas (termosensíveis); a-lactoalbumina (parcialmente
sensível ao calor) e (3-lactoalbumina e caseína,
que constituem 80% das proteínas do leite e são as
principais frações alergênicas, pois resistem ao calor e
também aos processos digestivos.
A alergenicidade e antigenicidade das proteínas do
leite de vaca podem ser reduzidas pelas modificações
na estrutura das proteínas, através dos processos de
pasteurização e fervura ou da hidrólise enzimática utilizada
na produção de fórmulas. As fórmulas adaptadas
para uso infantil contém 60% de proteínas do
soro e apenas 40% de caseína. Entretato apesar de seu
menor potencial alergênico em relação ao leite in
natura, que contém muito mais caseína, a especificidade
das proteínas do soro do leite de vaca é totalmente
diversa daquelas presentes no leite materno e
os processos utilizados para modificar as proteínas do
leite de vaca, embora diminuam muito a capacidade
de sensibilização, não eliminam totalmente os riscos
de alergia.
Muito raramente, estes processos podem levar ao surgimento
de novos epítetos antigênicos, já tendo sido
descritas reações clínicas em crianças sensibilizadas
até com fórmulas hidrolisadas.n.^is.s^
5. estado imunológico da criança: Infecções e
processos envolvendo o sistema imunológico, tanto a
nível local como sistêmico, costumam elevar a freqüência
de sensibilizações secundárias, provavelmente
pela perda de integridade da mucosa intestinal,
que facilita a absorção de proteínas, ou por interferência
na resposta imune da mucosa. Crianças com
diarréia crônica de qualquer etiología (inclusive alergia
ao leite de vaca) são mais propensas a desenvolver
alergia a mais de um alimento.
6. deficiência de IgA: A IgA secretora é quantitativamente
o anticorpo mais importante do trato gastrointestinal
e tem importante papel na redução da penetração
mucosa do material antigênico ingerido.
Crianças com deficiência de IgA apresentam maior freqüência
de reações alérgicas aos alimentos.^ Existem
duas subclasses de imunoglobulina A: IgA l, que predomina
no soro e IgA 2, que predomina nas secreções.
A IgA é produzida nas mucosas como um dímero e se
combina com um componente secretor, recobrindo a
superfície das mucosas, como uma película anti-séptica
que protege o organismo contra microrganismos
invasores, impedindo sua fixação à mucosa e facilitando
a fagocitose. A IgA secretora, além de impedir a
invasão de microrganismos, também inibe a penetração
de macromoléculas estranhas, evitando o
desenvolvimento de alergia.22'26
7. variação individual: Certamente, além dos fatores
acima citados existem outros envolvidos na gênese da
alergia alimentar, pois muitos indivíduos possuem
anticorpos IgE específicos contra determinados alimentos
e não desenvolvem sintomas após contato
com os mesmos. Não se sabe porque isso ocorre e
especula-se que os alérgenos alimentares devam
superar várias barreiras, antes de atingir os órgãos
alvo, podendo ser neutralizados durante os processos
digestivos, ou bloqueados pela IgA secretora ou pela
ação das células de Kupfer, que eliminam imunocomplexos.
39

Manifestações Clinicas:
Existe uma ampla variedade de manifestações associadas
à alergia alimentar, a maioria dos casos (87%) é
caracterizada por reações do tipo I dependentes de
IgE, também chamadas de hipersensibilidade ou do
tipo imediato; as reações do tipo IV ocorrem em 9% e
outros mecanismos imunológicos também podem
estar envolvidos.21
As reações do tipo I ou hipersensibilidade apresentam
duas fases, melhor estudadas no aparelho respiratório
(asma), mas que se acredita também possam ocorrer
no sistema digestivo:
1. Fase precoce: ocorre 10 a 30 minutos após a
ingestão do alimento ofensor e caracteriza-se por
vasodilatação, edema, aumento de permeabilidade
vascular, constrição de músculo liso (broncoespasmo)
e produção de muco em resposta às substâncias liberadas
pelos mastócitos. Nessa fase observa-se uma boa
resposta à terapêutica com anti-histamínicos e cromoglicato
de sódio.
2. Fase tardia ou inflamatoria crônica: ocorre após
4 a 8 horas. Os eosinófilos, neutrófilos e linfócitos
localizados no espaço perivascular determinam
edema, eritema e hiperreatividade de vias aéreas que,
nas asma, não respondem bem a anti-histamínicos e
broncodilatadores, mas apenas a corticoesteróides.
0 quadro clínico da alergia alimentar é muito variado,
podendo ocorrer desde reações locais, como edema e
prurido em lábios, até manifestações sistêmicas graves.

1 - REAÇÕES IMEDIATAS DE CARÁTER AUTOLIMITADO
A criança pode apresentar reações poucos minutos
após ingerir alimentos e apresentar edema de lábios,
prurido; garganta, náuseas e vômitos, urticaria, exacerbação
de eczema, bronco espasmo, diarréia ou
mesmo uma reação anafilática com risco de vida.
LI. A síndrome da alergia oral é considerada uma
forma de urticaria de contato, limitada quase que
exclusivamente à orofaringe, com sintomas de início e
resolução rápidos, mais associados à ingestão de frutas
e vegetais frescos.
1.2. A anafílaxia gastrointestinal manifesta-se por
náuseas, vômitos, eólicas, dor abdominal e diarréia,
geralmente dentro de duas horas após a ingestão dos
alimentos que determinam a hipersensibilidade mediada
por IgE. Pacientes com esta síndrome geralmente
apresentam náusea e vômito após alimentação, dor
abdominal, diarréia, falha no desenvolvimento ou
perda de peso.
L3- Urticaria e angioedema: estão entre as manifestações
mais comuns da alergia alimentar. Os sintomas
se iniciam segundos ou minutos após a ingestão dos
seguintes alimentos: leite, ovos, peixes, mariscos,
nozes e amendoins.
1.4. Sintomas respiratórios: ocorrem dentro de
minutos a duas horas após a ingestão de alérgenos, podendo
ocorrer eritema e prurido periocular, lacrimejamento,
rinorréia, congestão nasal e, mais raramente, hiper
reatividade brônquica. Raramente os antígenos alimentares
agravam a asma ou rinoconjuntivite crônicas.
1.5- Anafilaxia generalizada: além dos sintomas
cutâneos, respiratórios e gastrointestinais, o paciente
pode apresentar hipotensão, colapso cardiovascular e
disritmia cardíaca. Esse quadro é mais comum em indivíduos
asmáticos e que já apresentaram reações
prévias ao alimento.6

H - REAÇÕES CRÔNICAS
Existem diversas manifestações crônicas associadas à
alergia alimentar:
n.l. Gastroenteropatia alérgica eosinofílica: pode
estar associada à ingestão de proteínas do leite de
vaca, soja, peixe, ovos e outros alimentos. Manifestase
com diarréia, vômitos, má absorção intestinal,
eczema atópico. Geralmente desenvolve-se também
intolerância à lactose e à biopsia existem variáveis
alterações da mucosa jejunal. Esta reação pode estar
associada ou não a reações mediadas por IgEA?
IL2. Colite associada à ingestão do leite de vaca:
geralmente surge em lactentes jovens e caracteriza-se
por diarréia mucossanguinolenta. Com a dieta de
exclusão, geralmente a criança passa a tolerar o leite
de vaca após os dois anos de idade.15
A diarréia crônica por alergia alimentar é comum no
primeiro ano de vida, com incidência entre 0,6 e 1,9%.
Existem duas formas:
1. início agudo: nas primeiras 6 semanas de vida,
com fezes aquosas, com muco e as vezes com sangue.
Cólicas, vômitos persistentes, sintomas sistêmicos,
como febre e distensão abdominal.
Às vezes é difícil diferenciar o quadro inicial de gastroenterite
viral. Nos quadros mais tardios, é freqüente
o encontro de desnutrição, anemia, hipoproteinemia.
Também são comuns os antecedentes de atopia (asma,
rinite, dermatite atópica e urticaria).
2. início tardio: geralmente se inicia com sintomatologia
vaga: falha de desenvolvimento, distensão
abdominal, fezes volumosas (pode confundir com
doença celíaca). Ocorre sensibilização cruzada com
soja em 20%.?
IL3- Eczema atópico: está mais associado a antígenos
do peixe e ovos do que aos antígenos do leite de
vaca.!5 Geralmente o quadro de eczema atópico se inicia
na infância e está associado a asma e rinite alérgica.
Aproximadamente 30% das crianças com eczema
atópico apresentam sensibilidade a antígenos alimentares
e existe acentuada melhora com dietas de
exclusão. Nos casos mais graves, até 60% são sensíveis
a um ou mais alimentos testados por trocas duplocegasA?
Sampson et ai.28 indicam a pesquisa de alergia
alimentar nas crianças com dermatite atópica menores
de 7 anos que não respondem ao tratamento habitual
com anti-histamínicos e corticoesteróides tópicos, pois
encontraram mais de 50% com hipersensibilidade a
alimentos, especialmente ovos, leite e amendoim.
Procedimentos Diagnósticos
Os alimentos são misturas complexas de uma série
de moléculas alergênicas e, por este motivo, muitos
imunologistas consideram "um milagre o fato de o
homem sobreviver à alimentação".22
Alguns leigos e médicos acreditam que qualquer
sintoma possa ser atribuído à alergia alimentar,
incluindo vômitos, dor abdominal, alterações do
hábito intestinal, enxaqueca, otite e problemas de
comportamento. Outros, raramente pensam nesta etiología
e a falta de testes diagnósticos simples, objetivos
e reprodutíveis para confirmar a alergia alimentar
é uma das causas destas opiniões conflitantes.
O primeiro passo para estabelecer ou excluir o
diagnóstico de alergia alimentar é uma cuidadosa
revisão da história, pois os sintomas da alergia alimentar
ocorrem em várias outras entidades clínicas,
como refluxo gastroesofágico, estenose pilórica, intolerância
à lactose, intolerância a glúten (doença celíaca),
entre outras. As crianças com alergia alimentar
com grande freqüência apresentam outras manifestações
de atopia e têm pais ou irmãos atópicos.
Quando os sintomas ocorrem imediatamente após
a ingestão de algum alimento suspeito, o diagnóstico
é fácil, mas quando as reações ocorrem mais tardiamente
ou quando os sintomas são crônicos, a pesquisa
diagnostica é difícil e demorada.
Como os exames laboratoriais são pouco fidedignos
para estabelecer o diagnóstico, as dietas de eliminação
são freqüentemente utilizadas tanto para diagnóstico
como para o tratamento das alergias alimentares,
mas antes de se introduzir uma dieta restrita, devese
afastar outros problemas freqüentes como intolerância
à lactose, diarréia por uso de alimentos osmóticos,
problemas psicológicos, otite média secretora e
asma brônquica.22
Recomenda-se que na suspeita de alergia alimentar
seja feita uma anamnese detalhada e um exame físico
completo, porém o valor da história clínica dependerá
das informações do paciente. Por isso, considera-se de
grande utilidade o uso de diários onde o paciente é
orientado a anotar todos os alimentos consumidos
durante um período determinado e todos os sintomas.
Esta avaliação feita de forma prospectiva, independe
da memória do paciente e está menos sujeita a erros
do que os recordatorios.
Sempre que possível, deve-se confrontar a clínica
com testes duplo-cegos, em que se administra o alimento
suspeito e um placebo, de forma alternada,
para afastar interferências psicológicas.
Apesar da resposta às dietas de eliminação ser considerada
como teste padrão para o diagnóstico de alergia
alimentar, diversos estudos têm demonstrado que
menos de 50% das "reações alérgicas" aos alimentos
são confirmadas por estudos de dupla-incógnita.
Para confirmação da alergia alimentar, deve haver
desaparecimento dos sintomas com exclusão do alimento
e reaparecimento após sua introdução. Nos
casos de urticaria, considera-se que deve haver uma
melhora clínica de pelo menos 80%, após 3 semanas
de exclusão.
Diversos testes diagnósticos têm sido propostos
para avaliar o paciente com alergia alimentar. A eficácia
dos testes depende dos seguintes fatores: sensibilidade,
especificidade, reprodutibilidade e segurança.
Além disso, também devem ser considerados conveniência
e custo.
Na prática clínica, os exames mais utilizados são os
testes cutâneos, os de provocação oral e os imunológicos.
Alguns autores recomendam fazer biopsia antes e
após o teste de provocação oral para confirmação da
alergia alimentar, utilizando critérios clínico patológicos.
Polanco et al.25, referem que as biopsias não são
essenciais para o diagnóstico de alergia alimentar,
porque nem sempre se observa uma boa correlação
entre a clínica e os achados histopatológicos. Além
disso, o quadro histológico da enteropatia por leite de
vaca é inespecífico, observando-se geralmente uma
atrofia leve a moderada da mucosa, com maior
redução das vilosidades do que das criptas, com um
aumento moderado de linfócitos intra-epiteliais, o
mesmo pode ser observado na enteropatia pósenterite
ocasionada por infecções por giardia, criptosporídios
e Escherichia coli enteropatogênica.37
As dosagens de liberação de histamina, transformação
linfocitária, provocação sob endoscopia não
serão discutidos neste artigo, pois são indicados apenas
por especialistas.
1. Testes Cutâneos
A segurança, sensibilidade e reprodutibilidade dos
testes cutâneos já foi estabelecida. Os testes cutâneos
podem ser realizados de várias formas: arranhadura,
punção ou injeção intradérmica do extrato, sendo
estes últimos mais sensíveis, porém com maiores
riscos para o paciente.
Os testes cutâneos são utilizados para verificar a
resposta mediada por IgE (tipo I), que é do tipo imediato
e ocorre dentro de 15 minutos. Pode haver uma
fase tardia, mediada por IgE, em indivíduos mais sensíveis,
que ocorre após 6 a 12 horas, mas que só irá
ocorrer em indivíduos que também apresentem
resposta imediata. O fenômeno do tipo Arthus (reação
do tipo III) é uma resposta mediada por IgG, que
ocorre 6 a 8 horas após contato, não produzindo
reações imediatas e a resposta alérgica do tipo IV
(hipersensibilidade retardada) só se inicia várias horas
após contato (24 a 48 horas). Portanto, as reações alérgicas
do tipo III e IV não podem ser avaliadas pelos
testes cutâneos (Prick Test e teste dermatológico).^
Entre os testes cutâneos, o Prick Test é considerado
um bom meio para identificação ou exclusão de alergia
alimentar mediada por IgE, quando baseado na
história clínica. Se os sintomas são consistentes com
reação alérgica mediada por IgE (anafilaxia, urticaria,
asma, rinite) o Prick Test deve ser feito utilizando-se
antígenos alimentares padronizados, controle positivo
com histamina e controle negativo com solução salina.
Para realização do teste o paciente não deve receber
drogas anti-histamínicas por pelo menos 3 a 5 dias
antes da realização do teste, deve-se evitar altas concentrações
do antígeno, que produzem reações
inespecíficas em 16 a 50% dos indivíduos, geralmente
atribuídas ao glicerol, usado como estabilizante. Além
disso, deve-se verificar as condições técnicas e o
tempo de leitura do teste, lembrando que algumas
reações causadas por liberação de histamina tem pico
entre 10 e 12 minutos, enquanto que as reações alérgicas
ocorrem após 15 minutos, devendo-se interpretar
os testes sempre de forma cautelosa. 3435
Considera-se o teste positivo quando se obtém um
halo eritematoso > 3 mm em relação ao controle negativo.
Quando o resultado é positivo, existe a possibilidade
de que a sintomatologia realmente se deve a
alergia, mas o valor preditivo positivo do teste é baixo
(50%). Um resultado negativo, no entanto, é um excelente
meio para afastar alergia alimentar mediada por
IgE, quando se utilizam extratos de boa qualidade,
pois o valor preditivo negativo do teste é alto (>95%).
Resultados falso-negativos podem ser encontrados
quando se utilizam antígenos de frutas ou vegetais,
que são muito lábeis, e quando se faz o teste em crianças
com menos de dois anos.
2. Testes Imunolõgicos
O teste imunológico mais utilizado para detecção de
alergia alimentar é o radiallergosorbent test (RAST),
que é considerado positivo quando > 2+, mas que
apresenta maior especificidade quando > 3+. Existem
discrepancias na literatura sobre o valor do RAST.
Alguns investigadores relatam excelente sensibilidade
e especificidade para o RAST, achando-o superior aos
testes cutâneos, enquanto que outros consideram o
RAST menos sensível que o Prick Test. Ambos os
testes apresentam alto valor preditivo negativo (82 e
100%). O RAST tem a vantagem de poder ser realizado
em indivíduos em uso de anti-histamínicos ou com
problemas dermatológicos, como dermatite generalizada
e dermografismo. Além disso, por ser realizado
in vitro, é muito seguro. Seus inconvenientes são a alta
incidência de resultados falso-positivo e de falso-negativos,
em torno de 25%, e o alto custo.2?
Isolauri et ai.16 referem que o RAST pode continuar
positivo mesmo após o indivíduo desenvolver tolerância
clínica ao alimento alergênico.
3. Testes de Provocação Oral
Até o presente os testes de provocação oral são considerados
como padrão-ouro ou o método mais
definitivo para o diagnóstico de alergia alimentar,
devendo ser realizados experimentos duplo-cego e
controlados, para afastar os fatores de erro. A história
não é confiável, exceto para as reações anafiláticas
imediatas mais graves, mas pode auxiliar na identificação
dos alimentos suspeitos. O alimento a ser testado
deve ter sido excluído da dieta por 7 a 14 dias
antes do teste. Geralmente quando o problema é gastrointestinal
espera-se um tempo maior (2 a 3 meses)
para a experimentação. Geralmente, indica-se a reintrodução
do alimento suspeito somente após os 6
meses de idade. Quando as manifestações de alergia
ocorrerem em lactentes jovens, especialmente quando
os sintomas tiverem caráter anafilático (história de
urticárica aguda, choque anafilático), existe um maior
risco em fazer testes clínicos para confirmação diagnostica,
recomendando-se aguardar para reintroduzir
o alimento suspeito após um ou dois anos de idade e
nesta situação o alimento suspeito só deve ser reintroduzido
sob rigorosa supervisão médica, usualmente
em ambiente hospitalar. A experiência do médico em
diferenciar entre as diversas doenças que se manifestam
com sintomas semelhantes é, portanto, muito mais
importante do que qualquer teste diagnóstico in vitro
ou in vivo?1
Se com a exclusão do alimento suspeito os sintomas
não desaparecem, o diagnóstico de alergia alimentar é
muito improvável.
O uso de anti-histamínicos deve ter sido interrompido
pelo menos 5 dias antes do início do teste, que deve
ser realizado inicialmente com doses pequenas
(improváveis de causar sintomas), que devem ser
aumentadas a cada 15 ou 30 minutos.
Como existe a possibilidade de reações de caráter
anafilático, estes testes só devem ser realizados sob
rigorosa vigilância médica. Raramente existem reações
falso-negativas, que podem ocorrer quando se administra
quantidade insuficiente do antígeno ou quando
a liofilização do antígeno alimentar altera os epítopos
antigênicos. A experiência do médico em diferenciar
entre as diversas doenças que se manifestam com sintomas
semelhantes é, portanto, muito mais importante
do que qualquer teste diagnóstico in vitro ou in vivo.6
O diagnóstico presuntivo de alergia alimentar baseado
apenas na historia, testes cutâneos ou RAST não é
aceitável, devendo ser confirmado pelo teste de
provocação oral, exceto em casos de anafilaxia grave
após ingestão de um alimento isolado. Sabe-se que
aproximadamente 30% das crianças desenvolvem tolerância
clínica após um a dois anos com dieta de
exclusão, época em que se deveria testar a perda de
reatividade ao alimento alergênico.6
História Natural da Alergia Alimentar
Existem poucos estudos sobre a história natural da
alergia alimentar, a maioria dos estudos prospectivos é
sobre as reações ao leite de vaca. A prevalência das
reações adversas ao leite de vaca está em torno de l
a 3%, sendo que até os dois anos ocorre resolução
espontânea em 60 a 90%. A maioria dessas reações
não é mediada por IgE, tratando-se de intolerância e
não de alergia alimentar. Os poucos casos de verdadeira
alergia alimentar geralmente levam ao surgimento
de altos títulos de anticorpos contra as frações proteicas
do leite de vaca, que podem ser detectados pelo
RAST, e nestes casos é mais difícil surgir tolerância.
Por estes motivos, recomenda-se evitar a exposição
precoce a alimentos sabidamente alergênicos, especialmente
em crianças com antecedentes pessoais ou
familiares de atopia e recomenda-se ofertar os alimentos
de origem animal, especialmente os mais alergênicos
como o ovo, sempre cozidos. Os poucos casos de
verdadeira alergia alimentar, levam ao desenvolvimento
de altos títulos de anticorpos detectados pelo RAST,
e parecem desenvolver tolerância mais raramente do
que quando existe baixa produção de anticorpos.
Bock2, seguiu 87 crianças com alergia alimentar
confirmada por trocas duplo-cegas, e notou que entre
l e 7 anos de seguimento muitas deixavam de apresentar
reações aos alimentos testados. Quando o diagnóstico
era realizado antes dos 3 anos de idade, 44%
passavam a ser tolerantes, e quando após os três anos,
apenas 19% passavam a tolerar o alimento. Sampson &
Mc Caskill26 estudando crianças com dermatite atópica
e alergia alimentar, também notaram que muitas
desenvolviam tolerância após um a dois anos de
seguimento.
Prevenção das Doenças Alérgicas na Infância
Durante a infância a acidez gástrica, a atividade
proteolítica, a produção e secreção do muco jejunal, e
o sistema imunológico, tanto sistêmico como gastrointestinal,
sofrem um processo de maturação, que
diminui a permeabilidade intestinal a macromoléculas.
Sabe-se que todas as crianças jovens desenvolvem
anticorpos do tipo preciptina após ingerirem o leite de
vaca e que a produção de anticorpos é tanto maior
quanto mais jovem for a criança^
Pesquisas em roedores também têm demonstrado
que a exposição a antígenos ainda durante o período
pré-natal pode levar à sensibilização e que, sob certas
condições, o próprio leite materno é capaz de sensibilizar
a criança ou de causar sintomas em crianças previamente
sensibilizadas. A forma pela qual o indivíduo
se torna sensível ou tolerante aos antígenos ainda é
pouco conhecida, mas sabe-se que as manifestações
alérgicas dependem não apenas da hereditariedade,
mas também de um grande número de fatores ambientais.
33
Portanto, estimular o aleitamento materno, evitar a
exposição a antígenos durante a gravidez e a lactação
e retardar a introdução de alimentos sólidos são os
principais fatores capazes de diminuir a incidência de
manifestações alérgicas em populações de alto risco.22
O uso profilático de dietas hipoalergênicas, à base
de soja ou de fórmulas com hidrolizados proteicos,
como substitutos do leite de vaca, na impossibilidade
de manter o aleitamento materno exclusivo, ainda é
objeto de estudos e controvérsias na literatura, devendo-
se pesar cuidadosamente os riscos, benefícios e
custos destas dietas.?-8
Conclusões
Crianças com menos de 3 anos, quando apresentam
reações adversas aos alimentos tendem a superar
o problema após um período variável de tempo com
dieta de exclusão, mas observa-se que a alergia alimentar
mediada por IgE apresenta maior tendência a
persistir de que a intolerância alimentar.
A alergia alimentar ainda é um problema não
resolvido no campo das doenças alérgicas devido ao
incompleto conhecimento sobre sua patogênese e a
habilidade do médico em avaliar clinicamente o
paciente e diferenciar as diversas patologias que
causam sintomas semelhantes tem mais valor do que
qualquer exame laboratorial na investigação de crianças
com suspeita de alergia alimentar.
Summary: Adverse food reactions in childhood:
Food intolerance and food allergy - An update
In this article the author discuss the pediatric
evaluation of children with adverse food reactions
and describes clinical approach and
assays, such as SKIN TESTS (PRICK TEST), BAST,
and DOUBLE-BLIND, PLACEBO CONTROLLED
FOOD CHALLENGES. It's emphasized that the
skill of the physician in differentiating between
illness persisting with similar clinical patterns is
far more important than the result of any laboratorial
assay.

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Recebido para publicação: 22/02/1994
Aceito para publicação: 30/03/1994
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Dra. Lúcia Ferro Bricks
Inst. da Criança Prof. Pedro de Alcântara
do H.C. - FMUSP
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